Assurance maladie : pas d’approximation pour les sanctions

Les professionnels de santé dont les soins sont pris en charge par la Sécurité sociale peuvent faire l’objet de contrôles, par l’Assurance maladie. Des contrôles, qui, s’ils décèlent des irrégularités, peuvent entrainer des sanctions, en suivant une procédure précise…

Contrôles de facturation et de tarification : une procédure précise

Une infirmière libérale fait l’objet d’un contrôle de la part de la caisse d’assurance maladie dont elle dépend.

Ce contrôle révèle des irrégularités dans sa facturation sur une période de 2 ans. Ce qui a entrainé, pour l’infirmière, le versement de sommes indues.

Le directeur de la caisse d’assurance maladie envoie donc à l’infirmière une notification des griefs qui lui sont reprochés, suivie peu de temps après par un courrier d’avertissement.

Ce qui ne convient pas à l’infirmière. Elle rappelle que lorsqu’une sanction financière est encourue à l’issue d’un contrôle, la procédure prévoit que le professionnel contrôlé peut, dans un délai d’un mois suivant la réception de la notification des griefs, demander à être entendu ou présenter ses observations écrites quant à ce qui lui est reproché.

Et elle a justement demandé à être entendue. Le directeur de la caisse n’aurait donc pas dû prononcer de sanction, sous la forme d’un avertissement, sans qu’il ait été fait droit à sa demande au préalable.

Le directeur de la caisse estime lui être dans son droit : si l’infirmière a, en effet, demandé à être entendue, elle a fait cette demande après avoir communiqué ses observations écrites à la caisse.

Pour le directeur, ces observations écrites contenaient toutes les informations dont il avait besoin pour prendre sa décision : il n’était donc pas nécessaire de recevoir l’infirmière…

Un raisonnement que ne partage pas le juge néanmoins : en effet, il rappelle que le droit du professionnel à être entendu avant le prononcé d’une sanction est une « formalité substantielle ».

Ce qui implique que si elle n’est pas respectée, l’ensemble de la procédure de sanction peut être annulé.

Quand bien même l’infirmière avait déjà fait parvenir à la caisse ses observations écrites, il était nécessaire d’entendre ses arguments. L’avertissement qu’elle a reçu est donc annulé.

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